close
當然，你會問，為什麼考試的時間這麼短？ 為什麼選擇題總是如此模陵兩可？
當一個人在你眼前噴血時，你緊不緊張？
告訴你，是我一定很緊張，而且緊張到快尿褲子。。。
身為你們的老師，就是要你們這群人嚇的屁滾尿流，讓你緊張到在考試過程中崩潰。
在未來，當有個人在你面前噴血時，你才不會崩潰。。。
在LED裡的日子，就快要到盡頭了。
走過了冬季，春季就在眼前，那是我將被外派的季節。。。
這個國家人口分布範圍太廣，城市醫院裡的醫師，從住院醫師的階段開始，就必須被外調支援。
出了城，就是遠離文明，遠離熟悉數千里。
運氣好的，派到鄉下醫院的ED當醫師。 運氣差的，就到小鎮支援需要放假的家醫師。
下下籤，則是變成小村落裡唯一的醫師，所有的緊急的，非緊急的醫療，就靠您了。。。
在人口密集的小島上，絕對想像不到那種與世隔絕的程度。。。
生了病，最近的醫師可能在五十公里之外。
需要住院，離你最近的急診室，超過兩百公里是稀鬆平常。
這種可怕的距離，會衍生出種種大都市裡想像不到的問題。
於是每個即將外派的菜鳥醫師，都必須到本市最大的教學醫院，接受行前訓練。。。
看著手上的課程表，這天早上，是個上課還有錢拿的日子。
四樓的教學區，擠滿了跟自己一樣菜的住院醫師們。
許多人彼此認識，更多的是不認識的，不同醫院派來受訓的同行。
大夥兒分成一堆一堆，在教學大廳交談著。
八點鐘，負責教學的急診主治醫師出現了。
是個瘦瘦高高的女主治。
大約有182公分高吧，非常年輕，以西方女性的標準來判斷，猜測在二十後段或者三十歲出頭。
素顏短髮，指甲剪到與指肉平齊。 打開手掌，纖長的手指大約比在下長上一個指節。
急診專科的醫師，有種自己本行裡獨特的氣質。
很像JP，外在有適度的內斂柔軟，卻令人感到這個人面具下奇妙的韌性和剛強。
一種逆來順受的氣質，卻帶著那種難以被任何事物沖垮的理性感覺。。。
她簡單得自我介紹過後，開始了教學分配。
然後開始為期兩天的集訓。
教學內容如下：
婦產科：
1. 複習如何做一般接生 (這一項，當完了學生之後，很多醫師基本上一輩子都再也沒有機會碰上。)
2. 難產與胎位不正時的處理 (沒錯，因為咱們去的地方，最近的婦產科醫師，可能在數百公里之外。 雖然咱們最菜，但是沒別人了。 請自己搞定，不然就是等死。。。)
從怎麼幫產婦止痛，如何處理產後大出血，什麼情況下該注射抗生素，什麼情況下應該使用吸盤把胎兒吸出來，怎麼把胎兒從產道給夾出來。 臍帶套在胎兒脖子上時如何處理。。。 等等等，那些本來應該是產科總醫師在負責的事情。 得先教給咱們菜鳥醫師一些，讓你能比學生強一點。讓你一通電話打到城裡的產科主治醫師求救時，知道如何在最短時間內讓對方了解自己正在面對的場面，以及危險程度。 讓主治醫師透過電話指導自己時，能夠用自己的手，盡可能正確地執行對方所講的動作指令。
小兒科： (這也是個許多醫師，結束學生時代之後，就再也不會碰上的領域)
1. 新生兒急救，插管，麻醉份量，腎上腺素份量，點滴份量。
2. 練習打骨髓留置針
3. 練習抽取脊隨液
4. 鼻腔異物處理方式
5. 溺水處理
這科實在麻煩，又怕小孩哭鬧，卻更怕小孩不哭不鬧。 哭鬧的小孩很吵很煩，弄得自己壓力大又緊張。 不哭的小孩，則是因為鬼門關早已跨過了一半，哭鬧的那一邊是被鬼拖走了。 這時候，你還巴不得他哭。。。
這個部分大致上都是操作練習。 基本上都是很細的活。 幫小孩打針的時候，常常會巴不得自己戴著顯微手術眼鏡。 但是又怕手抖，打不進去。 所以才出現了骨髓注射針這玩意，直接以90度角，在小孩的小腿脛骨上鑽進骨髓裡去的留置針。 外人看起來很殘忍，必要時那卻能保住一條命。。。
內科：
1. 心肌梗塞與心包填塞時的處置方式
2. 毒蛇液檢驗方式與各類血清使用方式，以及血清使用併發症
3. 燒燙傷，電擊時醫療與維生
4. 失溫處理
失溫，與毒蛇咬傷，這是偏遠地區才比較常見的問題。 城裡這種case很少見，自然醫師練習的機會就不多。 沒碰過的，連驗個蛇毒都會手忙腳亂，打個血清，都會提心吊膽。 失溫則專門發生於高緯度冬季與沙漠地帶，城市裡要死於失溫的話，在這個國家，還真是有點難度。 至於電擊與燒燙傷，這個部分在都市裡面自然有老鳥去處理，或者交給燒燙傷中心去治療。 去到鄉下，嘿嘿嘿，請自己來。 很嚴重的，就只能盡力撐，撐到救援的皇家飛行醫師(RFDS)開飛機來運人。
然後就是心臟，一個出了毛病就等不得的器官，或者說，緊急處置的正確與否，可以很明顯地改變未來的存活率。 或者說，在醫療資源缺乏的地區，菜鳥醫師還有武器可用來對付的器官。 在偏遠地帶，心肌梗塞就是準備t-PA，心包填塞就是準備做心包穿刺。 這兩者都刺激的緊。 反正就是兩個選項，做與不做。 結果也是兩個可能，死或者活。。。 只是怎麼死的，可能是病死的，也可能是被醫師弄死的，都是大限已至。 活的話，就八成是被醫師救活的。 敢不敢做？ 開什麼玩笑，橫著也是死路一條，這醫師再怎麼菜，也得賭一把。。。 所以這兩天的訓練，是在提高這場賭局裡，賭贏的機率。。。
註1：t-PA = Tissue Plasminogen Activator, 這東西的效果，就是在注射過程的短短一兩分鐘內，把血管裡的凝血機制整個炸光光。 把堵住心臟冠狀動脈的血栓，造成心肌梗塞的病因給溶掉，一瞬間打通提供心臟養分的冠狀動脈。 避免無可挽回的心肌壞死。 只不過。。。 同樣的作用會出現在身體上任何一個有血塊凝結之處。。。
註2：心包穿刺術 Pericardiocentesis. 這是拿根穿刺針，對著心臟直接刺進去。 重點是，要讓它剛好停在心臟與心包膜之間，產生引流的效果。 不是叫你真的把心臟給刺個對穿。(那病人恐怕是會直接葛屁) 在沒有超音波輔助的情形下搞心包穿刺，那是腎上腺素中毒者至高無上的享受。。。
註3：心包填塞 Cardiac Temponade. 或許人們不是很清楚，心臟外頭，其實是覆蓋著一層約0.2公分厚的心包膜。 於是在心臟與心包膜之間，有一個可能的空間存在。 當心臟受到創傷，例如：撞擊，主動脈破裂，心肌破裂時，流出的血液會開始往這個空間去填起來。 這非常危險，因為心包膜的彈性很差，只需要一點點血液進入這個空間，就足以從外部壓迫心臟收縮。 心臟一但無法收縮，生命的幫浦無法帶動循環。 死神將如影隨形。。。
外科與重症醫學：
1. 嚴重車禍創傷，傷評，傷檢，急救，插管
2. 中央靜脈導管放置，經頸部靜脈
3. 動脈導管放置，經手腕動脈，經鼠蹊部動脈
4. 胸腔引流管放置
5. 氣管切開術
6. 飛行醫療，高空運送時的前置作業
在偏遠地區，各種醫療人手都很缺乏。 即使在地區醫院，一般外科醫師也處理不了重大創傷病患。 在這個情形下，治療重點變成維生。 先保住一條命，支撐到這個病患被運送至大城市裡的創傷中心。 而運送的目的地，則通常在數百公里之外，甚至上千公里。 這個距離，沒有依靠飛行運送，那是完全辦不到的。。。
在這個節骨眼上，除了基本的維生之外，有兩件事情變得十分重要。 一個是溝通聯絡，另一個是學習高空運送的前置作業。 溝通聯絡是透過一個三方通訊系統。 從病患所在地，可能是醫院，可能是診所，急診電話會被轉接到創傷中心的加護病房。 治療醫師向目前值班的重症主治醫師報告病情，做簡報。 要訓練自己在最短時間內做出最精準而對方可以理解的報告，讓對方能準確評估適合的接收醫院，或者做出治療建議。 同一時間，負責運送的RFDS醫師，也會在線上接聽，提出問題。 最後由RFDS運送醫師和重症主治醫師提出運送方式。 依距離遠近和急性程度，可以使用救護車，直昇機，或者噴射機來運送。
問題來了，以直昇機的飛行高度，通常在沒有機艙內加壓的情形下，一般人呼吸是沒有問題。 但是萬一飛行距離和要求速度，必須使用高空飛行的噴射機時。。。 艙內氣壓變成了潛在的嚴重問題。 為了應付在一般公路上降落的要求，RFDS使用的飛機是很小的。 空間有限，放上一台運送的擔架，一個隨行醫師，機艙就滿了，剛好夠隨行醫師轉個身。 加壓也不完全，或者沒有。 想像在那個環境之下，如果上飛機前，急診醫師沒有做好必要的準備。 一旦在高空出狀況，隨行醫師還得自己插管，打靜脈留置針，導尿，等等，那簡直是不可想像的。
對於嚴重創傷的病患，或者有潛在嚴重創傷危險的病患，基本上飛行前會多出以下的工作。 打好兩根大號的留置針，在血管可容忍範圍之內使用最大號，還要打上中央靜脈管，防止一旦需要大量輸血，絕對有可用的通道。 打上動脈血氧監測。 裝好導尿管以應付身體的水分監控，以及長途飛行必定出現的生理需求。 麻醉病患，不然高空飛行時面對一個反抗的病人，那個隨行醫師八成會瘋掉。 插好氣管內管並且裝上兩側胸腔引流管。 不能只裝一邊。 一個創傷病人，在氣壓正常的平地，一點點空氣跑到胸腔與肺部之間或許不會怎麼樣，甚至在X光上面都看不出來。。。 咱們把他放到五千英呎以上的高空試試看。。。 那一點點小空氣，就會脹大，給隨行醫師來個措手不及的擴張性氣胸。。。 基於類似的道裡，在某些情況下，心包引流管也會成為必須。 相信我，在五千英呎以上的高空，只能容許隨行醫師轉身的機艙內，萬一出現心包填塞而沒有裝好的引流管。。。 嘿嘿嘿，或許飛機可以轉向，飛去墳場好了。。。
註1：擴張性氣胸 Tension Pneumonthorax。 這是指肺部破了一個小洞之後，空氣經由肺部流入肺部與胸腔之間。 原本肺部與胸腔之間的空間只有一層薄薄的組織液，在空氣流入之後，這個空間將被脹大。 在每次吸氣時，一點一點的空氣不斷的流入這個空間。 吐氣時，存在於這個空間裡的氣體卻無法經由細小的肺臟破口被抽走。 於是越脹越大，直到把同側的肺臟擠壓至完全塌陷。 這會造成病患無法呼吸而死亡。 在急速升高的噴射機上。 因為減壓的問題造成氣體膨脹，在破了洞的肺臟處，擴張性氣胸會加速到來。。。
註2：胸腔引流術。 就是直接從胸部外側挖個洞，通常在腋下處。 把一條直徑約1-2公分粗的管子給插進去胸腔裡，重點是要留在胸腔與肺部之間。 在氣胸的情形下，可以引流氣體。 在血胸的情形下，可以引流血液。 這是個痛的要命的小手術。 除非人早已經昏迷或麻醉，筆者曾經看過在局部麻醉的情形下插這個引流管。 這真的是痛的要命，痛到四十幾歲的男人鬼哭神號。。。
註3：RFDS (Royal Flying Doctor Service)。 這是昆士蘭州的飛行醫師。 負責偏遠地區與城市之間的長途急症病患運送。 也負責偏遠無常駐醫療人員地區的定期門診。 非常刺激的職業。。。 飛起來刺激，急救起來更刺激，偶爾找個地方迫降更是刺激。。。 這些飛行員和醫師降落的地方，常常是沒有機場的。 在中央沙漠地帶的小村落，或者公路上出事的大卡車，是絕對不會有常規的跑道給您降落的。。。
註4：氣管切開術 (這有分緊急與非緊急，此處講的是緊急的)。 老師說的：You will probably never do it in your life. If you do it for the first time, trust me, you will make a mess. And you will make a mess. And that is ok, because the next time you do it, you still will make a mess. It’s all good, as long as you know how to do it. As long as the patient is alive, it doesn’t matter if you made a mess. 這跟插管不同。 不是從嘴巴喉嚨插進去。 有時候上呼吸道堵住了，說不得，咱們得在這傢伙的脖子上拿刀子開個洞。 把管子往這裡插。 放心，這完全不需要麻醉。 需要這個處治的傢伙，八成是感覺不到什麼痛了。 而且等你上了局部麻醉，這傢伙早葛屁了。。。 不管您小醫師怎麼菜，時候到了，上就對了，除了放病人去死，大概不切也沒得選了。 老師說，他第一次幫人做氣切時，是拿他的車鑰匙當工具的。 哈哈哈。
兩天的集訓，就快速的過去了。
過程就是不斷的操作怎麼插不同的管子，心肺復甦，藥物劑量，接生方法，等等等。
最後一節課才是分組測驗。。。
我們被分成六個小組，一組五到六人。
進入四坪大測驗室裡，這是個模擬的空間。
中央有張急救病床，放了一個練習急救用的假人，天花板上是手術燈發出的強光。
假人可以模擬心跳，脈搏，有呼吸聲，可以模擬插管，打中央靜脈管，胸腔引流。
隔壁的控制室裡面，主考官透過廣播和電腦，改變螢幕上的生命跡象。
也可以模擬病人或者家屬說話，或者模擬急救連絡電話的三方通訊。
測驗方式是組裡每個人，輪流當Team Leader發號施令。
每個case有時間限制。
從接過急救電話進入急診室，聽取救護車人員通報，對組員下指令和分配工作，施行急救以及應付過程的病情轉變，轉院前的知會電話，到下拔管決定 (接受病人死亡)。
那其實不是考試，比較像當年老師講的。
把我們輪流放到那個下決定的位置上，並且施加壓力，讓你腎上腺素狂飆。
當我們真的有天自己一個人，在現實中站到了那個位置時，或者才能抵抗的了那種壓力。
只要適度的練習，誰都可以在離地一公尺的鋼索上行走20公尺而不墜落。
接下來，同一條鋼索，離地5公尺，你走不走的過去？
然後，把鋼索放到兩座二十層樓的屋頂之間，咱們再試一次。。。
兩個星期後，我拿著手中的機票，走過了登機門。
兩個小時的飛行，降落到了中午時分，攝氏45度的這個沙漠小鎮。
提心吊膽地，準備開始接下來五個星期的外調生活。
覺得，擺在自己眼前的那條鋼索，距離地面，越來越遠了。。。
全站熱搜
留言列表
